Preguntas frecuentes sobre la Osteoartritis

Una articulación artrósica es una articulación en la que el proceso de destrucción y de fabricación de cartílago está desequilibrado. La destrucción de cartílago predomina, y esto acaba afectando a toda la articulación.

• El cartílago está compuesto por células (los condrocitos) situados dentro de una bolsa (la matriz) llena de un gel constituido por grandes moléculas.
• Los condrocitos fabrican y destruyen los componentes de la matriz. En estado normal, se fabrica tanto cartílago como se destruye.
• La Osteoartritis aparece cuando la cantidad de cartílago destruido es mayor que la de cartílago fabricado.
• Con el tiempo, la destrucción del cartílago afecta a toda la articulación, sobre todo a la membrana sinovial y a la parte del hueso situada bajo el cartílago.

El factor que desencadena la Osteoartritis es un exceso de presión sobre el cartílago. Las reacciones posteriores a este exceso de presión son de 2 tipos: mecánica y biológica.

• El exceso de presión da lugar a una rotura mecánica de la pared de la matriz. El cartílago se fisura, se fragmenta y los fragmentos migran por la articulación.
• El exceso de presión activa los condrocitos, que fabrican más matriz cartilaginosa, y luego más enzimas de destrucción (es la reacción biológica). Con el tiempo, la destrucción se impone a la fabricación y la Osteoartritis se instala.
• El cartílago es el primer afectado, pero los demás componentes de la articulación (la membrana sinovial y e hueso bajo el cartílago) no tardan en verse afectados a su vez. Toda la articulación se vuelve «artrósica».

El cartílago no está inervado. Por lo tanto, no es él el que "duele". El dolor procede de los tejidos vecinos que están inervados y que también se ven afectados por las lesiones artrósicas: la membrana sinovial, el hueso subcondral, los ligamentos y los tendones.

La información dolorosa se inicia en las terminaciones nerviosas presentes en estos tejidos. Luego, los nervios la conducen hasta la médula espinal, y llega al cerebro que produce la sensación de dolor.

Una vez dañado el cartílago, puede producirse una "neoneurogénesis". Es la aparición, debido a la enfermedad artrósica, de terminaciones nerviosas dentro del mismo cartílago, que no las contiene inicialmente.

La evolución de la Osteoartritis es imprevisible.
La Osteoartritis puede evolucionar:

• muy despacio, durante varias decenas de años;
• muy rápido, haciendo desaparecer el cartílago en uno o dos años;
• en un periodo más o menos largo, puntuado por «brotes inflamatorios» o «ataques dolorosos agudos» durante los cuales la destrucción del cartílago se acelera.

La Osteoartritis se instala en 2 situaciones distintas: cuando el exceso de presión se ejerce sobre un cartílago normal y cuando la presión (sin exceso) se ejerce sobre un cartílago fragilizado.

• Las presiones muy fuertes sobre un cartílago normal se observan en caso de:
  - Exceso ponderal.
  - Sobrecarga articular de origen profesional o deportivo (microtraumatismos).
  - Anomalía anatómica (displasia) o secuela traumática.
• Las presiones se reparten de manera desigual en la articulación, creando zonas de hiperpresión.
• Las presiones sobre un cartílago fragilizado se observan:
  - En las enfermedades del cartílago como la condrocalcinosis, donde el calcio se deposita en el cartílago.
  - En las enfermedades de los componentes de la articulación como la afección de la sinovial en la periartritis reumatoide o la del hueso en la osteonecrosis.

El interrogatorio al paciente y el examen físico de la articulación indican el diagnóstico. La radiografía muestra las lesiones y confirma el diagnóstico.

• El interrogatorio al paciente analiza los 2 síntomas principales de la Osteoartritis:
  - El dolor, mecánico, acentuado con la movilización o el apoyo de la articulación y calmado con el reposo;
  - La rigidez articular, responsable de una molestia al caminar (rodilla, cadera) o al mover (dedos).
• El examen físico revela:
  - Una hinchazón de la articulación (rodilla) relacionada con la presencia de una gran cantidad de líquido sinovial en la articulación (derrame).
  - Una deformación de las articulaciones de los dedos.
  - Una disminución de la movilidad articular (rodilla, cadera, dedos).
• Las radiografías muestran las imágenes características de la Osteoartritis:
  - La disminución del espacio que separa las 2 superficies articulares (pinzamiento de la interlínea).
  - Modificaciones de la estructura del hueso bajo el cartílago (condensación, geodas).
  - Excrecencias óseas en la unión hueso-cartílago (osteofitos).

El brote de Osteoartritis corresponde a una inflamación de la articulación. Durante este brote, la destrucción del cartílago se acentúa.

• Los signos que indican el brote son:
  - Un aumento brutal del dolor (ataque doloroso agudo)
  - El ritmo inflamatorio del dolor (despertando al paciente por la noche)
  - La rigidez articular prolongada por la mañana (dificultad de movimiento)
  - Hinchazón de la articulación (perceptible sobre todo en la rodilla).
• Cuando es posible, la punción de la articulación alivia al paciente y descarta las demás causas (sobre todo infecciosas) del brote agudo.
• El brote de Osteoartritis justifica:
  - El reposo de la articulación;
  - Un control radiográfico de la articulación a distancia del episodio agudo para evaluar las consecuencias del brote en el cartílago (acentuación o no del pinzamiento articular).

La mejor manera de evaluar el dolor de una articulación artrósica es mediante una escala visual analógica.

• La escala visual analógica cuenta con dos ventajas:
  - confía al paciente (y no al médico) la tarea de evaluar él mismo su dolor;
  - es un instrumento de vigilancia del tratamiento analgésico prescrito por el médico.
• La escala visual analógica es una regla donde un lado (el del paciente) es una cinta continua en la que uno de los extremos corresponde a «sin dolor» y el extremo opuesto corresponde a «máximo dolor imaginable».
  El lado de la regla visible por el médico está graduado de 0 a 10.
• El paciente desplaza un cursor a lo largo de la «cinta» hasta su estimación de la intensidad del dolor (entre los 2 puntos de referencia «sin dolor» y «máximo dolor soportable»).
  Por su parte, el médico anota la graduación correspondiente (entre 0 y 10).

La obesidad es un factor de riesgo de Osteoartritis para las articulaciones que soportan el peso del cuerpo (rodilla, cadera). La sobrecarga mecánica no es la única causa, ya que la obesidad también es un factor de riesgo de Osteoartritis localizada en los dedos.

• Se ha demostrado la responsabilidad de la obesidad en la aparición y en la agravación de la Osteoartritis de rodilla.
• Respecto a un individuo con un peso normal, el obeso tiene más riesgo:
  - de sufrir una Osteoartritis de rodilla,
  - y de agravar más rápido una Osteoartritis de rodilla preexistente.
• La obesidad no se limita a favorecer o a acelerar la evolución de la Osteoartritis de las articulaciones de apoyo. Debido a los trastornos mecánicos que acarrea, es un factor de riesgo de Osteoartritis en todas las localizaciones (sobre todo de Osteoartritis de los dedos).

Las fracturas articulares, los esguinces graves y los «pequeños» traumatismos repetidos de una articulación son factores de riesgo de Osteoartritis.

• Las fracturas articulares dañan el cartílago, ya que la trayectoria de la fractura atraviesa la superficie articular. En general, el hueso se consolida, pero la evolución de la lesión cartilaginosa puede derivar hacia la Osteoartritis.
• Cuando son graves (con rotura de ligamentos), los esguinces pueden desestabilizar la articulación. Esta inestabilidad favorece el desarrollo de la Osteoartritis.
  La ablación total del menisco tiene este mismo efecto.
• Las actividades profesionales y las prácticas deportivas que conllevan gestos repetitivos que dan lugar a «microtraumatismos» repetidos son factores de riesgo de Osteoartritis.

El médico evalúa la movilidad de la articulación y el estado de la musculatura que la rodea. Busca la presencia de líquido en la articulación y la existencia de signos inflamatorios.

• La movilidad de la articulación es el reflejo de la rigidez articular.
  La atrofia muscular (amiotrofia) es consecuencia de la rigidez ya que una menor movilidad lleva a una menor actividad.
  La rigidez y la amiotrofia deben someterse a tratamiento (ejercicios de rehabilitación con o sin participación de un fisioterapia).
• La búsqueda de los primeros signos «inflamatorios» (presencia de líquido en la articulación, calor periarticular) es esencial para tratar de manera precoz todo «brote» de Osteoartritis.

Durante la evolución de una Osteoartritis, las radiografías tienen un doble interés: diagnóstico (¿qué daños se observan tras un «brote»?) y pronóstico (¿a qué ritmo evolucionará la enfermedad?).

• El brote de Osteoartritis (ataque doloroso agudo) suele ir acompañado de una acentuación de la degradación del cartílago. La radiografía realizada al final del brote permite evaluar las consecuencias de este en la interlínea articular (¿ha disminuido su altura?).
  Este riesgo de degradación acelerado es un argumento que ayuda a localizar el brote de Osteoartritis cuanto antes y tratarlo inmediatamente.
• La vigilancia radiológica de una articulación artrósica permite prever el «ritmo evolutivo» de la enfermedad en función de la evolución de la altura de la interlínea (o del pinzamiento articular).
  Además, la evolución acelerada de dicho pinzamiento, asociada a una discapacidad severa es un argumento a favor de la necesidad de colocar una prótesis (rodilla – cadera).

Las anomalías anatómicas que pueden dar origen a una Osteoartritis se sitúan en la cadera, en la rodilla y en el pie. La finalidad de su tratamiento es prevenir la aparición de la Osteoartritis.

• En la cadera, las anomalías congénitas (displasias) se sitúan en la pelvis (la parte de la cadera llamada cotilo), o en el fémur (a la altura del cuello).
• La deformación del eje de la pierna respecto al muslo deforma las rodillas: en forma de X o en forma de paréntesis. Estas deformaciones dan lugar a una sobrecarga mecánica localizada en la parte exterior o en la parte interior de la rodilla.
• Las anomalías del arco plantar (pies planos y pies cavos) pueden incidir en la Osteoartritis de rodilla.

Durante un ataque doloroso agudo, dejar la articulación en reposo limita la degradación del cartílago. Además, se le asocia un tratamiento antiinflamatorio para tratar la inflamación y el dolor.

• Durante un ataque doloroso agudo, la degradación del cartílago se acelera.
• Para limitarla, hay que:
  - Dejar en reposo la articulación dolorosa, sin interrumpir por ello toda actividad física; si la articulación dolorosa es la rodilla o la cadera, basta suprimir el apoyo utilizando muletas;
  - Tomar durante varios días un tratamiento antiinflamatorio.

La rehabilitación de la Osteoartritis tiene 3 objetivos: conservar la movilidad de la articulación, luchar contra las deformaciones y fortalecer los músculos que rodean la articulación.

• La rigidez, discapacidad que se repercute en la calidad de vida del paciente artrósico, se combate con ejercicios que ayudan a conservar una buena movilidad de la articulación.
• Las deformaciones son consecuencia de las malas actitudes adoptadas para aliviar el dolor (flexión de la rodilla y/o de la cadera). A la larga, estas malas actitudes se hacen permanentes y se transforman, a su vez, en discapacidad (molestia al caminar).
• El fortalecimiento de los músculos que rodean la articulación tiene una doble acción: analgésica y estabilizadora.

Para evaluar el riesgo de Osteoartritis ligado a la práctica deportiva, hay que tener en cuenta el tipo de deporte y el nivel de práctica.

• Los deportes colectivos como el fútbol y el rugby son grandes generadores de traumatismos. Estos traumatismos (esguinces, fracturas articulares) pueden dejar secuelas (inestabilidad, lesiones cartilaginosas) que, a la larga, favorecen el desarrollo de la Osteoartritis.
• El deportista que practica un deporte colectivo en competición (sobre todo como profesional) está más expuesto que el que practica un deporte a nivel de ocio, ya que su actividad deportiva es más intensa, más frecuente y más prolongada.
• El riesgo de Osteoartritis es aún más alto si, paralelamente al riesgo traumático, el deportista tiene otros factores de riesgo como una anomalía morfológica discreta de los miembros o un ligero exceso ponderal.

En el tratamiento de la Osteoartritis, la cirugía puede actuar como prevención (tratamiento quirúrgico de una anomalía anatómica) o como curación (colocación de una prótesis para sustituir una articulación parcialmente destruida).

• La cirugía preventiva se contempla en dos circunstancias:
  - el tratamiento de una anomalía congénita (displasia) de la cadera, antes de la aparición de los primeros signos de Osteoartritis;
  - la corrección del eje de los huesos de la pierna en caso de Osteoartritis de rodilla incipiente y localizada en un solo lado de la rodilla.
• La colocación de una prótesis queda reservada:
  - para los pacientes que siguen teniendo dolores intensos y una discapacidad severa a pesar de haber seguido un tratamiento correcto (con dosis suficientes, durante un periodo prolongado) y bien controlado,
  - con la condición de que la radiografía muestre una Osteoartritis avanzada.
• La prótesis articular suele colocarse en la cadera o en la rodilla.

El tratamiento medicamentoso de la Osteoartritis puede incluir medicamentos administrados por vía oral (por la boca) y otros de uso local (aplicados sobre la piel o inyectados en la articulación).

• Los medicamentos por vía oral son:
  - los analgésicos activos para el dolor;
  - los antiinflamatorios activos para la inflamación y el dolor;
  - los antiartrósicos sintomáticos de acción lenta, cuya finalidad es disminuir los síntomas. Los efectos solo aparecen ras algunas semanas de administración, pero persisten durante varias semanas tras la interrupción del tratamiento.
• Los medicamentos por vía local son:
  - antiinflamatorios en forma de pomada en aplicación local o en forma de solución inyectada en la articulación;
  - lubricantes (ácido hialurónico), sucedáneos del líquido sinovial, inyectados en la articulación de la rodilla.

La Organización Mundial de la Salud clasifica los analgésicos en 3 escalones de intensidad. En el tratamiento de la Osteoartritis, se privilegian los del primer escalón.

• El analgésico del escalón 1 es el que se prescribe con mayor frecuencia.
• Los analgésicos del escalón 2 se toleran peor y solo se prescriben cuando los del escalón 1 resultan ineficaces.
• Los analgésicos del escalón 3 solo se utilizan excepcionalmente (dolores intensos, discapacidad severa en un paciente no operable) debido a sus efectos indeseables.
• Comentario: los que más suelen sufrir de Osteoartritis son las personas mayores, que también son las más expuestas a los efectos indeseables de los medicamentos.

Las aplicaciones locales de antiinflamatorios se realizan cuando las afectadas son las articulaciones superficiales (dedos, rodilla), tienen una eficacia inferior y suelen ser bien toleradas.

• Existen dos tipos de antiinflamatorios aplicados localmente sobre la piel: gel y pomada.
• Su eficacia es inferior a la de los antiinflamatorios por vía oral, pero su tolerancia general es mucho mejor.
  En aplicación local, la tolerancia no es siempre perfecta, y hay que interrumpir su aplicación en caso de reacción cutánea.

Los antiartrósicos sintomáticos de acción lenta se toleran bien.

• Son medicamentos que se utilizan específicamente para la Osteoartritis. Tienen la capacidad de disminuir la intensidad de los dolores. Su eficacia en los síntomas dolorosos está demostrada en la Osteoartritis de cadera y rodilla.
• El efecto de estos medicamentos aparece tras un plazo de algunas semanas (de 4 a 8) y persiste durante varias semanas tras la interrupción del tratamiento.