Les questions fréquentes au sujet de l'arthrose

Une articulation arthrosique est une articulation dans laquelle le processus de destruction et de fabrication du cartilage est déséquilibré. C’est la destruction du cartilage qui prédomine et cela finit par retentir sur toute l’articulation.

• Le cartilage est composé de cellules (les chondrocytes) placées à l’intérieur d’un sac (la matrice) rempli d’un gel constitué de grosses molécules.
• Les chondrocytes fabriquent et détruisent les constituants de la matrice. A l’état normal, il y a autant de cartilage fabriqué que de cartilage détruit.
• L’arthrose s’installe quand la quantité de cartilage détruit est plus grande que celle de cartilage fabriqué.
• A la longue, la destruction du cartilage retentit sur toute l’articulation, notamment sur la membrane synoviale et sur la partie de l’os située sous le cartilage.

Le facteur déclenchant de l’arthrose est un excès de pression sur le cartilage. Les réactions qui font suite à cet excès de pression sont de 2 types : mécanique et biologique.

• L’excès de pression entraine une rupture mécanique de la paroi de la matrice. Le cartilage se fissure, se fragmente et des fragments migrent dans l’articulation.
• L’excès de pression active les chondrocytes qui fabriquent d’avantage de matrice cartilagineuse, puis d’avantage d’enzymes de destruction (c’est la réaction biologique). A la longue, la destruction l’emporte sur la fabrication et l’arthrose s’installe.
• Le cartilage est le premier atteint, mais les autres composants de l’articulation (la membrane synoviale et l’os sous le cartilage) ne tardent pas à être touchés à leur tour. Toute l’articulation est devenue « arthrosique ».

Le cartilage n'est pas innervé. Ce n'est donc pas lui qui "fait mal". La douleur vient des tissus voisins qui eux sont innervés et qui sont également touchés par les lésions arthrosiques : la membrane synoviale, l'os sous-chondral, les ligaments et les tendons.

L'information douloureuse démarre des terminaisons nerveuses présentes dans ces tissus.
Elle chemine ensuite par les nerfs jusqu'à la moelle épinière et gagne le cerveau qui déclenche la sensation de douleur.

Une fois le cartilage abimé, il peut se produire une « néo-neurogenèse ». C'est l'apparition, du fait de la maladie arthrosique, de terminaisons nerveuses au sein même du cartilage qui en est initialement dépourvu.

L’évolution de l’arthrose est imprévisible.

L’arthrose peut évoluer :

• très lentement, sur plusieurs dizaines d’années ;
• très rapidement, vers la disparition du cartilage en une ou deux années ;
• sur une plus ou moins longue période, entrecoupée de « poussées inflammatoires » ou « crises douloureuses aiguës » pendant lesquelles la destruction du cartilage s’accélère.

L’arthrose s’installe dans 2 situations différentes : quand l’excès de pression s’exerce sur un cartilage normal et quand la pression (sans excès) s’exerce sur un cartilage fragilisé.

• Les pressions trop élevées sur un cartilage normal s’observent en cas de :
  - surcharge pondérale ;
  - surcharge articulaire d’origine professionnelle ou sportive (microtraumatismes) ;
  - anomalie anatomique (dysplasie) ou séquelle traumatique.
  
  Les pressions au niveau de l’articulation sont inégalement réparties, créant des zones d’hyperpression.
• Les pressions sur un cartilage fragilisé s’observent :
  - dans les maladies du cartilage comme la chondrocalcinose où le calcium se dépose dans le cartilage ;
  - dans les maladies des composants de l’articulation comme l’atteinte de la synoviale dans la polyarthrite rhumatoïde ou celle de l’os dans l’ostéonécrose.

L’interrogatoire du patient et l’examen physique de l’articulation évoquent le diagnostic. La radiographie montre les lésions et confirme le diagnostic.

• L’interrogatoire du patient analyse les 2 symptômes majeurs de l’arthrose:
  - la douleur, mécanique, accentuée par la mobilisation ou la mise en charge de l’articulation et calmée par le repos ;
  - la raideur articulaire, responsable d’une gêne à la marche (genou, hanche) ou à la mobilisation (doigts).
• L’examen physique découvre :
  - un gonflement de l’articulation (genou) en rapport avec la présence d’une grande quantité de liquide synovial dans l’articulation (épanchement) ;
  - une déformation des articulations des doigts ;
  - une diminution de la mobilité articulaire (genou, hanche, doigts).
• Les radiographies montrent les images caractéristiques de l’arthrose :
  - la diminution de hauteur de l’espace séparant les 2 surfaces articulaires (pincement de l’interligne) ;
  - des modifications de la structure de l’os sous le cartilage (condensation, géodes) ;
  - des excroissances osseuses à la jonction os-cartilage (ostéophytes).

La poussée d’arthrose correspond à une inflammation de l’articulation.
C’est lors de cette poussée que la destruction du cartilage s’accentue.

• Les signes qui évoquent cette poussée sont :
  - l’augmentation brutale de la douleur (crise douloureuse aiguë) ;
  - le rythme inflammatoire de la douleur (avec des réveils nocturnes) ;
  - la raideur articulaire prolongée le matin (dérouillage) ;
  - le gonflement de l’articulation (surtout perceptible au genou).
• Quand elle est possible, la ponction de l’articulation soulage le patient et écarte les autres causes (notamment infectieuses) de poussée aiguë.
• La poussée d’arthrose justifie :
  - la mise au repos de l’articulation ;
  - un contrôle radiographique de l’articulation à distance de l’épisode aigu pour évaluer les conséquences de cette poussée sur le cartilage (accentuation ou non du pincement articulaire).

La douleur d’une articulation arthrosique est évaluée au mieux par une échelle visuelle analogique.

• L’échelle visuelle analogique a deux atouts :
  - elle confie au patient (et non au médecin) le soin d’évaluer lui-même sa douleur ;
  - elle est un outil de surveillance du traitement antalgique prescrit par le médecin.
• L’échelle visuelle analogique est une règle dont un côté (celui du patient) est un ruban continu dont l’une des extrémités correspond à « pas de douleur » et dont l’extrémité opposée correspond à « douleur maximale imaginable ».
  Le côté de la règle visible par le médecin est gradué de 0 à 10
• Le patient déplace le long du « ruban » un curseur jusqu’à son estimation de l’intensité de la douleur (entre les 2 repères « pas de douleur » et « douleur maximale supportable »).
  De son côté, le médecin note la graduation correspondante (entre 0 et 10).

L’obésité est un facteur de risque d’arthrose au niveau des articulations qui supportent le poids du corps (genou, hanche). La surcharge mécanique n’est pas la seule en cause car l’obésité est aussi un facteur de risque de l’arthrose localisée aux doigts.

• La responsabilité de l’obésité dans la survenue et dans l’aggravation d’une arthrose est démontrée pour le genou.
• Par rapport à un sujet de poids normal, l’obèse a plus de risque :
  - de souffrir d’une arthrose du genou,
  - et d’aggraver plus rapidement une arthrose du genou préexistante.
• L’obésité ne se limite pas à favoriser ou accélérer l’évolution d’une arthrose des articulations portantes.
  Par les troubles métaboliques qu’elle entraine, elle est un facteur de risque de toutes les localisations de l’arthrose (notamment l’arthrose des doigts).

Les fractures articulaires, les entorses graves et les « petits » traumatismes répétés d’une articulation sont des facteurs de risque d’arthrose.

• Les fractures articulaires lèsent le cartilage car le trait de fracture traverse la surface articulaire.
  En règle générale, l’os consolide, mais l’évolution de la lésion cartilagineuse peut se faire vers l’arthrose.
• Lorsqu’elles sont graves (avec rupture des ligaments), les entorses risquent de déstabiliser l’articulation.
  Cette instabilité favorise le développement d’une arthrose.
  L’ablation totale d’un ménisque a le même effet.
• Les activités professionnelles et les pratiques sportives qui comportent des gestes répétitifs à l’origine de « microtraumatismes » répétés sont des facteurs de risque d’arthrose.

Le médecin évalue la mobilité de l’articulation et l’état de la musculature autour de l’articulation.
Il recherche la présence de liquide dans l’articulation et l’existence de signes inflammatoires.

• La mobilité de l’articulation est le reflet de la raideur articulaire.
  La fonte musculaire (amyotrophie) est la conséquence de la raideur car moins de mobilité conduit à moins d’activité.
  La raideur et l’amyotrophie doivent bénéficier d’un traitement (exercices de rééducation avec ou sans le concours d’un kinésithérapeute).
• La recherche des premiers signes « inflammatoires » (présence de liquide dans l’articulation, chaleur péri-articulaire) est essentielle pour la prise en charge précoce de toute « poussée » d’arthrose.

Au cours de l’évolution d’une arthrose, les radiographies ont un double intérêt :
diagnostic (quels dégâts après une « poussée » ?) et pronostic (à quel rythme évoluera la maladie ?).

• La poussée d’arthrose (crise aiguë douloureuse) s’accompagne habituellement d’une accentuation de la dégradation du cartilage. La radiographie faite à la fin de la poussée permet d’évaluer les conséquences de celle-ci sur l’interligne articulaire (a-t-il diminué de hauteur ?).
  Ce risque de dégradation accélérée est un argument pour repérer une poussée d’arthrose le plus tôt possible et la traiter immédiatement.
• La surveillance radiologique d’une articulation arthrosique permet de prévoir le « rythme évolutif » de la maladie à partir de l’évolution de la hauteur de l’interligne (ou du pincement articulaire).
  Ainsi l’évolution accélérée de ce pincement associé à un handicap sévère est un argument en faveur de la nécessité de mettre en place une prothèse (genou – hanche).

Les anomalies anatomiques pouvant être à l’origine d’une arthrose sont localisées à la hanche, au genou et au pied. Leur traitement a pour but de prévenir l’apparition d’une arthrose.

• A la hanche, les anomalies congénitales (les dysplasies) concernent soit le bassin (la partie de la hanche appelée cotyle), soit le fémur (au niveau du col).
• La désaxation de la jambe par rapport à la cuisse déforme les genoux : soit en X, soit en tonneau. Ces déformations créent une surcharge mécanique localisée dans la partie externe du genou ou dans la partie interne.
• Les anomalies de la voûte plantaire (pieds plats et pieds creux) peuvent avoir une incidence sur l’arthrose des genoux.

Lors d’une crise douloureuse aiguë, la mise au repos de l’articulation limite la dégradation du cartilage et lui est associée un traitement anti-inflammatoire pour prise en charge de l’inflammation et de la douleur.

• Lors d’une crise douloureuse aiguë, la dégradation du cartilage est accélérée.
• Pour la limiter, il faut :
  - mettre au repos l’articulation qui souffre, sans pour cela interrompre toute activité physique ; si l’articulation douloureuse est le genou ou la hanche, il suffit de supprimer l’appui en utilisant des cannes anglaises ;
  - suivre pendant plusieurs jours un traitement anti-inflammatoire.

La rééducation de l’arthrose poursuit 3 objectifs : entretenir la mobilité de l’articulation, lutter contre les déformations et renforcer les muscles autour de l’articulation.

• La raideur, handicap retentissant sur la qualité de vie du patient arthrosique, est combattue par des exercices visant à conserver une bonne mobilité de l’articulation.
• Les déformations sont la conséquence des mauvaises attitudes prises pour soulager la douleur (flexion du genou et/ou de la hanche). A la longue, ces mauvaises attitudes deviennent permanentes et se transforment, à leur tour, en handicap (gène à la marche).
• Le renforcement des muscles autour de l’articulation a une double action : antalgique et stabilisatrice.

Pour évaluer le risque d’arthrose lié à l’activité sportive, il convient de prendre en compte le type de sport et le niveau de pratique.

• Les sports collectifs comme le football ou le rugby sont de gros pourvoyeurs de traumatismes. Ces traumatismes (entorses, fractures articulaires) peuvent laisser des séquelles (instabilité, lésions cartilagineuses) qui, à la longue, favorisent le développement d’une arthrose.
• Le sportif qui pratique un sport collectif en compétition (surtout en tant que professionnel) est plus exposé que le pratiquant d’un sport loisir car son activité sportive est plus intense, plus fréquente, plus prolongée.
• Le risque d’arthrose est encore plus élevé si, à côté du risque traumatique, le sportif a d’autres facteurs de risque comme une discrète anomalie morphologique des membres ou une légère surcharge pondérale.

Dans le traitement de l’arthrose, la chirurgie peut être envisagée en préventif (traitement chirurgical d’une anomalie anatomique) ou en curatif (mise en place d’une prothèse pour remplacer une articulation en partie détruite).

• La chirurgie préventive s’envisage dans deux circonstances :
  - le traitement d’une anomalie congénitale (dysplasie) de la hanche, avant l’apparition des premiers signes d’arthrose ;
  - la réaxation des os de la jambe en cas d’arthrose du genou débutante et localisée d’un seul côté du genou.
• La mise en place d’une prothèse est réservée :
  - aux patients conservant des douleurs intenses et un handicap sévère malgré un traitement correct (à dose suffisante, pendant une durée prolongée) et bien suivi,
  - à condition que la radiographie montre une arthrose évoluée.
• La prothèse articulaire est habituellement mise en place à la hanche ou au genou.

Le traitement médicamenteux de l’arthrose peut comporter des médicaments administrés par voie orale (par la bouche) et d’autres à usage local (en application sur la peau ou en injection dans l’articulation).

• Les médicaments par voie orale sont :
  - les antalgiques actifs sur la douleur ;
  - les anti-inflammatoires actifs sur l’inflammation et sur la douleur ;
  - les anti-arthrosiques symptomatiques d'action lente, dont le but est de diminuer les symptômes. Les effets n’apparaissent qu’après quelques semaines d’administration, mais persistent plusieurs semaines après l’arrêt du traitement.
• Les médicaments par voie locale sont :
  - des anti-inflammatoires sous forme de pommade en applications locales et sous forme de solution injectée dans l’articulation ;
  - des lubrifiants (acide hyaluronique), proches du liquide synovial, injectés dans l’articulation du genou.

L’ Organisation mondiale de la santé classe les antalgiques selon 3 paliers de puissance. Ceux du premier palier sont privilégiés dans le traitement de l’arthrose.

• L'antalgique du palier 1 est le plus souvent prescrit.
• Les antalgiques de palier 2 sont moins bien tolérés et ne sont prescrits que lorsque les antalgiques du palier 1 sont inefficaces.
• Les antalgiques de palier 3 ne sont utilisés qu’exceptionnellement (douleurs intenses, handicap sévère chez un patient non opérable) en raison de leurs effets indésirables.
• Remarque : ce sont les personnes âgées qui souffrent le plus souvent d’arthrose et ce sont aussi celles qui sont les plus exposées aux effets indésirables des médicaments.

Les applications locales d’anti-inflammatoires sont réservées aux articulations superficielles (doigts, genoux), ont une efficacité moindre et sont généralement bien tolérées.

• Les anti-inflammatoires appliqués localement sur la peau existent sous 2 formes : les gels et les pommades.
• Leur efficacité est moindre que celle des anti-inflammatoires par voie orale, mais leur tolérance générale est bien meilleure.
  Sur le plan local, la tolérance n’est pas toujours parfaite et il convient de suspendre toute application en cas de réaction cutanée.

Les anti-arthrosiques symptomatiques à action lente sont bien tolérés.

• Ce sont des médicaments spécifiquement utilisés dans l’arthrose. Ils ont la capacité de diminuer l’intensité des douleurs. Leur efficacité sur les symptômes douloureux est prouvée dans l’arthrose du genou et de la hanche.
• L’effet antalgique de ces médicaments survient après un délai de quelques semaines (4 à 8) et persiste plusieurs semaines après l’arrêt du traitement.