Rappel concernant l'arthrose
Rappelons que l'arthrose est d'abord une maladie dégénérative du cartilage qui entraîne une inflammation responsable des douleurs, à la différence des autres maladies rhumatismales qui sont purement inflammatoires (et dont le suffixe est ite comme arthrite). C'est pour cela que toutes les atteintes arthrosiques des articulations se terminent par le suffixe ose (comme gonarthrose).
Une articulation, c'est le contact constant de deux surfaces composées de cartilage, d'une enveloppe articulaire dont la couche interne, appelée synoviale, sécrète un liquide qui lubrifie et nourrit l'articulation (appelé liquide synovial), parfois d'un ménisque, et de ligaments qui retiennent ensemble les deux parties de l'articulation.
Normalement, le liquide synovial empêche pratiquement toute friction des surfaces articulaires.
Lors du processus d'arthrose, le cartilage change d'abord de couleur et de consistance. Il absorbe moins bien les chocs, puis il se fissure, s'érode, devient plus mince et peut même finir par disparaître. En se désagrégeant, le cartilage dégénéré peut produire une réaction inflammatoire de la synoviale, provoquant ainsi une réaction inflammatoire douloureuse et une sécrétion excessive de liquide synovial.
Quand la chirurgie est-elle indiquée dans l'arthrose ?
On distingue deux aspects : la chirurgie préventive et la chirurgie curative.
La chirurgie préventive permet de rétablir des conditions mécaniques correctes en cas d'anomalie de l'articulation - luxation congénitale de hanche, genu valgum, genu varum, scoliose - pouvant être responsables plus tardivement de la formation d'arthrose.
Luxation congénitale de la hanche
L'articulation de la hanche se compose de l'extrémité supérieure du fémur (la tête du fémur) qui s'emboîte sur le bassin au niveau d'une cavité ostéocartilagineuse : le cotyle.
La luxation vraie de hanche est très rare à la naissance. Ce qui est fréquent, c'est la " dysplasie congénitale de hanche" ou "hanche luxable", c'est-à-dire une hanche susceptible de se luxer à la marche si aucun traitement préventif n'est entrepris.
Le dépistage précoce, suivi du traitement approprié, va empêcher la réalisation d'une luxation et replacer la tête fémorale dans le cotyle.
Le pédiatre qui examine un nouveau-né ou un nourrisson recherche toujours, de façon systématique, l'existence d'une hanche luxable, d'autant que l'entretien avec les parents permet de retrouver les facteurs de risque tels que :
- des antécédents familiaux de luxation de la hanche;
- une origine géographique favorisante (Bretagne, Creuse, Auvergne, plaine du Pô...);
- un accouchement par le siège;
- une malposition des pieds;
- etc.
L'échographie des hanches s'est généralisée et peut être effectuée dès l'âge de 2 mois. Elle permet de faire le diagnostic de hanche luxable sans irradier le nourrisson.
L'examen radiologique est pratiqué pour confirmer une image échographique anormale vers 4 mois.
Traitement
Chez le nouveau-né porteur d'une hanche luxable, le traitement doit être très simple. Il faut maintenir les membres inférieurs en flexion et les cuisses écartées pendant les premiers mois de la vie. La tête fémorale va ainsi bien se placer dans le cotyle qui pourra se mouler sur elle.
Plusieurs techniques de langeage en abduction sont possibles, mais la consultation d'un chirurgien orthopédiste s'impose pour en faire le choix. Dans les cas graves de luxation de hanche dépistés tardivement, le traitement chirurgical s'impose. Seul votre médecin pourra évaluer la nécessité d'un tel acte.
Le genu valgu
Le genu valgum est une déformation des membres inférieurs : en position debout de face, les genoux sont en contact alors que les malléoles internes des chevilles sont à distance l'une de l'autre.
Seuls justifient d'un traitement chirurgical les genu valgum très importants qui persisteraient en période d'adolescence. Le traitement proposé est alors une épiphysiodèse (fixation temporaire par agrafes) interne au niveau du genou (fémur ou tibia selon la localisation du valgum).
Le genu varum
Le genu varum est défini cliniquement par l'existence d'une distance inter-condylienne supérieure à 3 cm, les rotules étant axées et les chevilles en contact. Cette anomalie donne une silhouette de " cow-boy ".
Il ne faut pas s'inquiéter : le genu varum est physiologique, lorsque l'enfant acquiert la marche et il est d'autant plus marqué que l'enfant est lourd et qu'il a marché tôt. Il disparaît normalement vers l'âge de 18 mois à 2 ans.
Tout genu varum qui persiste après l'âge de 2 ans et demi est pathologique. Il faut alors réaliser un bilan radiographique des deux membres pour en retrouver la cause.
Une des causes chirurgicales à rechercher est la maladie de Blount. Il s'agit d'une anomalie du plateau tibial interne qui est bien visible radiologiquement. Dans ce cas le traitement est souvent chirurgical si le genu varum est sévère.
La scoliose
La scoliose est une déformation de la colonne vertébrale entraînant une torsion du rachis (colonne vertébrale) et une déformation du thorax, de l'abdomen et des zones paravertébrales (proches du rachis).
Elle est plus souvent idiopathique (sans cause retrouvée), mais elle peut compliquer des affections invalidantes (neurologiques ou neuromusculaires) risquant d'aggraver le handicap.
Que la déformation soit congénitale ou acquise, qu'il y ait ou non une faiblesse musculaire, la correction peut être obtenue par une gymnastique correctrice intensive ainsi que par la pratique de sports appropriés, telle la natation, le port d'un corset redresseur ou de soutien, voire une ou plusieurs interventions chirurgicales.
Il ne faut pas espérer que la kinésithérapie fasse disparaître complètement une courbure scoliotique. En revanche, elle est un adjuvant indispensable du traitement de la scoliose quels que soient les autres traitements mis en oeuvre (rééducation posturale, musculation sous corset, élongations...).
La chirurgie curatrice (ostéotomie, sections musculaires…) est parfois utile dans certains cas d'arthrose au niveau de la hanche et du genou.
Au niveau du genou, il existe différentes possibilités de prothèses :
- La prothèse unicompartimentale entre fémur et tibia. Elle permet de remplacer la surface du genou quand seul un côté du genou (interne ou externe) est abîmé par l'arthrose. Elle présente de nombreux avantages, mais, comme pour tout acte chirurgical, elle nécessite de stricts critères de sélection. Il est donc opportun de s'adresser à un chirurgien spécialisé dans la pose de cette prothèse.
- La prothèse totale à glissement. C'est la prothèse la plus courante et elle peut être posée sur n'importe quel genou.
- La prothèse totale à charnière. Elle est la pionnière des prothèses et elle n'est plus utilisée sauf pour des situations très particulières.
- La prothèse entre le fémur et la rotule. Elle est exceptionnellement indiquée dans l'arthrose isolée de ce compartiment du genou. Cette usure est certes très fréquente, mais elle est en général assez bien tolérée car ce n'est pas la zone portante du genou. Les douleurs sont permanentes et facilement accentuées par les contraintes sur la rotule (escaliers, accroupissement ou travail à genoux), mais justifient exceptionnellement d'aller jusqu'à l'opération. C'est pourquoi cette prothèse est l'une des moins courantes alors que l'arthrose de la rotule est la plus fréquente.
La scoliose
Ce n'est pas une prothèse. C'est une opération indiquée quand l'arthrose touche un seul côté du genou, soit à l'extérieur (genu varum) soit à l'intérieur (genu valgum). Le cartilage de l'autre côté étant en bon état, l'ostéotomie va corriger l'axe de la jambe pour reporter le poids du corps sur le côté sain.
Cet acte consiste à couper et à supprimer un coin du tibia, juste sous le genou, soit à l'extérieur (genu varum) soit à l'intérieur (genu valgum), et à solidariser les 2 extrémités avec plaque et vis pour rétablir l'axe "normal" du genou.
L'avantage principal de cette technique est que l'on conserve son genou d'origine : ultérieurement une prothèse sera aussi facile à poser que sur un genou opéré pour la première fois. C'est donc la solution à privilégier avant la soixantaine. Elle est en revanche moins conseillée après 60 ans ou en cas d'état de santé fragile à cause de l'immobilisation prolongée qu'elle entraîne.
